상대 가치 수가제도는 의사의 업무량, 투입자원의 양, 위험도등을 고려한 과학적이며 합리적인 수가제도이다.

행위별 상대가치 점수 안에 필수재료 및 산정이 불가능한 약제가 이미 포함된 경우, 별도의 보험급여를 신청할 수 없을 뿐 만 아니라 환자에게도 별도의 재료비를 받을 수 없는 제도이다. 〈표 참고〉

*  수가 = (상대가치 의사업무량 + 진료비용 + 위험도) × 환산지수

2. 보험수가제도의 개정 과정

1977년  보험 도입 일정금액 보상수가제도

1994년  상대가치점수제 도입 추진

1997년 상대가치 1차 연구(의사업무량,진료비용 상대가치)

2001년  상대가치점수 1차 고시

2007년  신상대가치점수 고시(위험도 추가)

상대가치 점수제는 초창기의 금액 보상수가제에 비하면 합리적이고 발전된 제도로 평가되었고 미비점을 보완하기 위하여 연구개발단이 위험도를 추가하고 별도 보상이 필요한 치료재료를 분리하여 진료비용 상대가치를 조정하고 있다.

3. 현행 상대가치 점수의 문제점

의료행위 시 사용되는 재료가 기존재료이든 신재료이든  상관없이 필수재료에 포함된 재료는 일률적으로<상대가치점수 합산 X 환산지수>로 계산되어  보험급여를 지급하는 현행수가제도는 몇가지 문제점을 포함하고 있다.

1) 의사들의 진료시 문제

기존의 재료보다 우수하고 새롭게 개발된 재료를 사용하여 진료를 시행하고자 하지만 새롭게 개발된 재료가 기존의 재료보다 가격이 비싸면 별도의 재료비에 대한 보험 급여를 신청 할 수도 없고  신재료 비용을 환자에게 청구할 수도 없으므로 병원의 손익을 악화시킨다.(환자와 의사가 합의하여 신재료를 사용하더라도 심평원 심사시 문제가 발생하면 병원은 환자에게 신재료 비용을 환불해 주어야 한다.)

2) 제약회사의 문제

의사의 신 재료 및 약제 사용기피로 인하여 신제품 개발의 의지를 약화시킨다.

3)의료 소비자의 문제

발전되고 유익한 신 재료를 사용한 진료의 선택권이 제한 받게 된다.

4. 심평원의 문제점 인식

심평원도 이러한 문제점을 인지하고 행위에 포함된 치료재료 중에서 별도 보상이 필요한 치료재료를 구분하고 진료비용 상대가치 점수를 조정하는 2차 신상대가치점수를 고시하였다.

그러나 이러한 노력에도 불구하고 별도 보상되지 않는 전체 치료재료 4,056개중 547품목만 1차로 선정되었고 미선정된 품목에 대해서는 아직도 추진 중에 있다.

5. 복지부의 보완노력

1) 임의 비급여 해법 및 치료재료 비용 별도 산정 계획안 마련(07.12.12 복지부 보도 자료)

▲ 재질의 개선,신재료의 출시 등에 따라 기존 수가에 포함된 비용을 상회하는 치료재료비용을 환자에게 별도 징수하도록 함.

▲ 별도 산정이 불가능한 치료재료에 대해 비급여로 인정하고, 재정여건을 고려하여 단계적으로 급여화 함.

▲ 2008년 신상대가치 점수 적용시 69개 품목은 치료재료 가격을 반영하여 행위수가 조정하였고 424개 품목은 행위와 분리하여 별도산정함.

▲ 행위에 필수적인 치료재료는 행위수가를 합리화하여 단계적으로 급여화 함.

▲ 매년 상대가치 점수 조정시 치료재료에 대한 검토를 병행하여 변화된 상황을 반영함.

6. 현행 수가제도는 개선이 시급하게 추진되어야 한다.

심평원도 현행 수가제도의 개선 일정을 가지고 점진적 개혁을 추진하고 있으나 선정 품목이 지나치게 적고 추진속도도 완만하여 아직도 의료 현장에서는 획일적인 의료서비스 제공을 강요받고 있다.

이로 인해 의료서비스의 질 저하, 소비자의 의료선택 기회 위축, 관련 산업계의 창의성 및 자율성이 규제 받고 있으므로 현행 수가제도에 대한 개선 작업이 시급하게 추진되어 한다.

[표1]현행 상대 가치 구성요소