■ 시장형 실거래가제도란 무엇인가? 

◇요양기관 저가구매 인센티브제의 명칭 변경 

복지부는 병원, 약국에 실거래가 구매 동기를 부여하여 투명한 시장가격이 형성되도록 실거래가제도를 개선 운영한다는 목적이다.

이에 요양기관이 의약품을 싸게 구매한 만큼 요양기관과 환자가 혜택을 공유하는 「시장형 실거래가제도」를 2010년 7월 1일 시행한다는 계획이다.

예컨대 보험자부담금은 정부가 고시한 상환금액의 70% 수준으로 청구하고, 환자부담금은 요양기관이 구매한 실거래가격 기준으로 청구하는 방안이다.

예를들면, 상한금액이 1,000원인 약제를 900원에 구입한 경우, 약가차액 100원 중 환자는 30원 본임부담 경감, 요양기관은 70원의 저가구매 인센티브를 보장한다는 것이다. 

◇「시장형 실거래가제도」의 약가인하 방안

시장형 실거래가제도에 따른 약가인하 방안은 인하금액의 20%를 제외하고 최대인하폭은 매년 약가의 10%를 넘지 않도록 조정하는 방안으로 검토됐다.

 예를들어 1,000원(상한금액)인 약제의 가중평균 가격이 900원일 경우 100원 중 20원(100×20%)은 제외하고 80원만 적용하여 920원으로 약가인하하는 방안이다.

 또  최대인하폭은 매년 약가의 10%를 넘지 않도록 했는데, 1,000(상한금액)인 약제의 가중평균 가격이 800원인 경우 200원 중 40원(200×20%)은 제외하고 160원만 적용하여 840원으로 인하해야 하나 인하율이 10%를 넘지 못하도록 900원으로 약가인하하는 방안이다.

이밖에도 복지부는 약가조정 방식으로 품목별 인하방식을 적용하되 거래가격을 은폐하고 음성적 거래가 증가할 문제를 방지하기 위해 2~3년간의 모니터링을 통해 성분별 인하방식도 도입할 것으로 검토되고 있는 것으로 드러났다.

◇보험약품 대금결제 기일 90일 의무화 검토 

복지부의 의약품 유통선진화 방안에 따르면 보험의약품 대금결제 기일을 최대 90일 이내로 의무화하는 방안이 검토되고 있는 것으로 확인됐다.

14일 복지부가 국회에 제출한 ‘의약품 거래 및 약가제도 투명화 방안’에 따르면 의약품 유통 선진화 방안의 일환으로 ‘보험약 대금결제 기일90일 이내로 의무화하고, ‘직영도매 및 품목도매에 대한 관리대책 강화' 등 두 가지 개선안이 제시됐다.

복지부는 먼저 요양기관이 보험의약품 대금을 90일 이내에 지급토록 의무화해 건전한 의약품 거래환경을 조성토록 정책검토를 추진하겠다고 명시했다.

반면 현재 요양기관은 보험청구 후 1개월 이내에 급여비를 보험공단으로부터 지급받고 있다. 또한 하도급대금은 60일 이내에 지급(하도급거래공정화에 관한 법률 제13조)에 명시되어 있다.

한편, (사)한국의약품도매협회는 보험의약품 회전기일 60일 의무화를 법에 명시해 달라고  보건복지가족부 등에 건의한 바 있다.

◇ 리베이트 의·약사, 징역(1년)·자격정지(1년)·과징금(5배) ‘3종 세트’

복지부는 투명화 방안의 한 축인 쌍벌죄 도입에 있어 그 처벌의 형태를 다양하고 강력하게 준비했다.

다만 당초 복지부는 최대 면허취소까지 검토한 것으로 알려졌으나 ‘3진 아웃제' 등은 최종안에 포함되지 못했다.

우선 약사법과 의료법 개정 사안인 형사처벌 신설의 경우, 리베이트 수수 사실이 판명된 보건의료인을 대상으로 1년 이하의 징역 또는 3000만원 이하의 벌금을 규정하고 있다.

다만 복지부는 “대가성이 전제되지 않는 합법적인 리베이트 유형은 하위법령에서 규정한다"고 밝히고 있어, 합법 리베이트와 불법 리베이트를 구분해 눈길을 끌었다.

또한 현재 면허자격정지 2개월인 행정처분도 시행령 개정을 통해 최대 1년으로 강화한다는 계획이다.

특히 요양기관의 허위·부당청구 시 부과되는 과징금 규모와 동일한 수준의 과징금이 신설돼 리베이트 수수금액의 5배 범위 내에서 해당 보건의료인에게 과징금이 징수된다.

◇ 내부고발자에게 최대 3억원 포상…리베이트 품목 비급여 전환

리베이트를 수수한 보건의료인에게 징수되는 과징금은 리베이트를 제보한 자에게 최대 3억원까지 돌아간다.

의약품 리베이트 신고포상제를 신규 도입돼 실제 운용될 경우, 제약사 영업사원들의 연쇄적 내부고발이 이뤄질 가능성도 있는 것이다.

이밖에도 복지부는 리베이트 의심사례 및 관련 자료를 수사기관에 즉시 제공하고, 실거래가 허위신고 요양기관에 대한 실사강화 및 처분 실효성을 확보하며, 유통질서 문란 제약사 및 요양기관에 대해 세무조사를 의뢰한다는 기존 입장을 반복했다.

◇ 처방총액 인센티브 전면 확대

약제비를 줄인 의원에 인센티브를 지급하던 ‘처방총액 인센티브 시범사업'이 본사업으로 확대 개편될 전망이다.

인센티브 대상 기관을 의원에서 병·의원으로 확대하고, 약제비를 절감 여부에 관계없이 약제비 지출이 상대적으로 적은 의료기관에 인센티브를 지급하는 것이다.

이에 따라 전국 평균 대비 해당기관의 처방 약품비 수준(상대지표) 및 해당기관의 전년도 대비 처방총액(절대지표)이 모두 감소한 경우, 처방총액의 30% 정도가 인센티브로 지급된다.

약제비 절감과 무관하게 지급되는 인센티브는 처방전당 품목수와 주사제 처방률 지표가 우수한 기관에 지급된다. 다만 항생제 처방률이 높은 기관은 예외이다.

하지만 처방총액 인센티브제가 다시 수면 위로 올라오는 과정에서 복지부는 혼선을 빚기도 했다.

최근 수가계약의 부대조건으로 약제비 4000억원을 절감하는 것을 정부와 의료계가 합의해, 복지부가 처방총액 인센티브제 본사업을 잠정적으로 중단하는 방안을 내부적으로 결정했기 때문이다.

■ 맺음말 : 제3의 리베이트 음성화 문제 여전

현행 실거래가상환제도의 모순점이 최고가인 기준가 대로 요양기관이 약제비를 청구한다는 문제다.

이에 따라 투명화를 전제해야 할 그 대안으로 만들어진 「시장형 실거래가제도」도 역시 제약사와 의료기관과의 제3의 리베이트 양성에 대한 우려는 여전하다.

특히 제약사의 입장에서 약가인하를 방지하기 위해 요양기관의 은밀한 담합은 어떤 식으로든 막을 수 없는 시장거래다. 그러므로 새로운 약가관리제도 또한 투명유통을 위하고 리베이트를 없애는 근본적인 대안이 될 수 없다는 업계의 촌평이다.

또한 도매유통가에서는 이러한 제3의 담합 우려는 제약과 요양기관의 직거래확대도 우려된다는 것이 도매업계의 분위기다.

나아가 제약사 육성에 대한 것은 “언발에 오줌 누는 격"이라는 것이다.

기본적으로 약가인하를 하는 약가제도에 육성책을 첨부한다고 제약계를 설득할 수 있겠느냐?는 것이다.

특히, 국회보건복지위원회에서는 산업계의 우려 높은 목소리에 제도 개선의 충분한 검토를 요구하면서 복지부의 재검토를 요구한 것으로 드러났다.

한편, 보험의약품의 결제 회전에 대한 90일 규정은 공급자 입장에서 긍정적으로 해석되고 있다.      

■ 복지부 약가제도 논의 일지

◇2009년 8/05 : 의약품 가격 및 유통선진화 T/F팀 1차회의

◇8/19 : 의약품 가격 및 유통선진화 T/F팀 2차회의

◇8/20 : 제약협회, T/F팀 3차회의 불참선언

◇8/28,29 : 의약품 가격 및 유통선진화 T/F팀 3차회의

◇8/31 : 제1회 보건산업 발전 포럼 [연세대 의료법윤리학연구소, 서울대경쟁법센터 주최] 

◇9/8 : 제약협회 회장단 복지부 방문

◇9/8 : 都協, 제약협회 회장단 간담회

◇9/15: 복지부 T/F팀 명칭 변경- 「의약품가격 및 유통투명화 T/F팀」으로

◇9/24 : T/F팀 정책자문단회의 [무한연기]

◇9/29 : 제약협회 입장 발표

◇10월 이후

  의약품 가격 및 유통투명화T/F팀

  11/30 이한우 회장 제약협회 방문 공조협의

  12/14일 : 복지부 T/F팀장 국회 보건복지위원회 보고

  12/15일 : 제4차 보건산업 발전 토론회[리베이트 관행 개선방향]  -긴급취소