지금은 '행위별 수가' 제도로 의사의 진료 행위 하나 하나 마다 진료비가 매겨진다. 이 제도에서는 행위에 따라 진료비가 제한 없이 지급되므로 병의원이 비싼 비급여(환자 100% 부담) 치료를 유도하거나 과잉진료를 하는 등 재정 낭비 여지가 있다는 지적을 받아왔다.

총액계약제는 '건보 적자' 소식이 들리면 재정 건전화와 연계돼 꼭 등장하는 이슈다. 지난 정부 때에도 도입이 추진됐다가 의료계의 반대로 무산된 적이 있다. "최선의 진료를 방해하고 의료의 질이 떨어지게 된다"는 것이 의료계를 위시한 반대 측의 지적이다.

반대론자들은 정해진 재정에 맞춰 진료를 하려다 보니 부실 진료가 이뤄지고 품질이 나쁜 싼 치료 재료 등을 쓰게 될 것이라고 설명한다. 이는 결국 국민의 치료기회 박탈로 이어져 건보제도 파탄을 야기할 것이란 우려다.

반면 찬성론자들은 전방위적 '도덕적 해이'를 지목한다. 병원에서의 의료 자원 낭비, 꼭 필요하지 않은 고급 진료를 선호하는 경향 등이 건보 재정 악화의 한 요인이 됐고 이는 1년치 치료비를 미리 주는 총액계약제 도입으로 어느 정도 해결이 가능하다는 점에서다.

건보공단 관계자는 "(총액계약제는)전체 총액이 정해져 있어 건보 재정 누수의 원인이 되는 부당청구, 과잉청구 등도 막을 수 있다"며 "의료이용이 늘어나며 지출은 매년 12~13%씩 증가하는데 수입은 7~8% 증가에 그치고 있어 지불제도 변경을 고려할 필요가 있다"고 말했다.

예를들어  "지금은 의료행위에 따라 무조건 건강보험료를 지급하다보니 사흘만 가도 되는 감기 환자를 일주일 오라고 하고 2가지 약만 먹어도 되는데 5종류의 약을 처방한다"며 총액계약제 도입 필요성을 강조했다.

해외의 경우 대부분 총액계약제와 행위별 수가제가 병행되며 우리처럼 행위별 수가제만을 도입한 나라는 일본이 유일하다. 일례로 독일, 프랑스, 네덜란드, 스웨덴 등 유럽에서는 1차 의료인 의원은 주치의 제도가 정착돼 있어 행위별 수가제를, 병원 진료는 총액계약제를 도입했다.