글 순서

1. 머릿말 (시장형 실거래가제도 입법예고 진행)

2. 저가구매인센티브제도가 도매업계에 미치는 영향

3. 제도 발표 후 시장 현상

   (1) 도매유통업계

   (2) 제약업계

4. 공정거래위원회 카르텔 조사 착수

5. 건강보험심사평가원의 이색적 분석

5. 맺음말(보건복지부의 입장)

국민건강보험법 시행령」 일부개정령안 입법예고(3.22~4.30)

보건복지부(장관 전재희)는 건강보험 의약품 상환제도 개선을 내용으로 하는 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안을 3월 22일 입법예고했다.

이번 개정은 지난 2월 16일 발표된 「의약품 거래 및 약가제도 투명화 방안」 중 시장형 실거래가제도로, 병원·약국이 의약품을 저렴하게 구매하면 그 혜택을 병원·약국과 환자가 공유할 수 있게 하는 제도로서 정부에서 정하는 의약품의 상한가격과 병원·약국이 의약품을 실제 구입한 가격의 차액의 70%를 병원·약국의 이윤으로 보장하고, 환자는 구입가격을 기준으로 법정 본인부담률 또는 본인부담액에 해당하는 금액을 지불하게 된다.

이에 따라 약제의 요양급여비용을 규정하고 있는 국민건강보험법 시행령 제24조와 환자의 본인부담액을 규정하고 있는 제22조가 개정된다.

복지부 관계자는 “현행 실거래가 상환제에서는 의약품 거래가격이 시장경쟁에 의해 형성되기 어려웠다”며 “시장형 실거래가제도를 실시함으로써 의약품 유통의 투명성이 제고되고, 환자 부담이 경감될 것으로 기대한다”고 밝혔다.

입법예고는 4월 30일까지 진행되며, 개정안에 대한 의견은 이 기간 동안 복지부로 제시하면 된다.

국민건강보험법 시행령 개정안은 의견수렴 및 법령안 심사 등의 절차를 거쳐 10월 1일부터 시행될 전망이다.

■저가구매인센티브제도 시행 계획

3월 22일 복지부는 시장형실거래가제도를 위한 입법예고를 했다.

이에 오는 4월 30일까지 의견수렴에 들어갔다.

앞으로 시행령이 시행하기까지 행정절차는 ◇4월 중 복지부 자체 규제심사위원회 심의가 있을 예정이고, ◇5,6월 중으로 규제개혁위원회 심의(약 3개월 소요)가 있어야 한다.

이어 ◇8월 중 법제처 개정안 심의를 거쳐 ◇9월 중 국무회의 통과 및 대통령 공포로 ◇10월 1일 시행하게 된다. 이러한 일정은 복지부의 입장이다.

그러나 현재 입법부 국회에서는 이 제도가 대통령령으로 진행을 해도 되는지? 국민건강보험법 모법으로 진행해야 하는지? 공청회를 열어야 한다는 입장이다. 나아가 공급업계가 요구하는 것은 먼저 리베이트 수수 쌍벌제를 제정해야 한다는 입장을 국회에서도 긍정적으로 수용하고 있다.

또한 우리나라 의약품공급자 그리고 요양기관의 심장부를 해부할 수 있는 심평원에서는 저가구매인센티브제도를 시행하기 위해 요양기관에서 청구를 해야 하는 서식에 이르기까지 전산시스템 인프라구축을 완비하기까지는 최소한 6개월 이상의 시간이 요구되고 있는 것으로 보아 향후 일정이 귀추되고 있다.

■저가구매인센티브제도의 영향분석

이번 제도의 발표를 통해 제도가 미치는 영향에 대해 직시할 수 있는 기회를 낳았다.

먼저 정부의 제도의 발표에 대한 이해부족으로 시장현상에 불필요한 일들이 벌어졌다. 우선 2월 16일 발표한 제도는 복지부의 입장을 밝힌 것이다. 따라서 새로운 제도는 시행 이후에 대한 대비를 해야 한다. 이번에 복지부가 발표하면서부터 국회가 반대하는 목소리가 있었기에 사업자들의 입장 또한 복지부의 제도에 적극 반대하는 과정에서 모법이냐? 시행령이냐? 등의 갈등 속에서 세부세칙까지도 미리 밝혀 입찰의료기관의 전제품이 유찰되는 사태가 벌어진 것이다. 새로운 제도가 자유시장경쟁에서 빚어지는 아메바와 같은 현상을 정부는 간과한 것으로 풀이된다.

제도는 시행시점에서 변화될 수 있고 계획은 계획일뿐이다. 그리고 제도를 시행하면서 소급적용하는 제도는 있을 수 없기 때문이다.

 (1)저가구매시 인센티브제를 주는 영향

이번 제도는 의료기관을 비롯한 약국가에서 저가구매한 만큼 인센티브를 주는 제도다. 따라서 약국가에서 공동구매하려는 채널이 늘어날 움직임이다. 특히 공동구매는 생산자와의 직거래가 강화되거나, 대형도매업체와의 거래로 이어질 것으로 본다. 따라서 본 제도는 도매업계가 먹을 파이가 줄어든다는데 문제가 있다.

특히 의료기관의 경우는 더욱 우려된다.

근본적으로 도매업이라고 하면 구매와 판매, 그리고 물류다. 약국의 경우는 다빈도 소량 주문으로 인해 도매업의 역할론으로 강조할 수 있다. 그러나 의료기관의 경우 약가관리를 위해 생산자가 연간 1회의 입찰을 통해 상류기능을 확보한 후 제3자물류사업을 하는 전문 물류용역업체에 아웃소싱하는 비즈니스가 늘어날 것으로 본다.

 이러한 사례는 유럽권에서 나타나고 있다. 또 하나는 현재 의료기관 결제가 12개월 이상인데 결제도 안된 상태에서 인센티브를 준다는 것은 제도적인 모순이다.

따라서 요양기관에 공급한 의약품 거래가 결제된 이후에 인센티브를 주는 결제기한을 제도적으로 보완해야 할 것으로 보인다.

 (2)약국가 상황(商況)

저가구매 인센티브제 시행을 앞두고 약국가에서 우려의 목소리가 터져 나오고 있다.

약국가는 초기에는 긍정적인 시각이었으나, 제도가 확정되면서부터 “저가구매 인센티브제가 시행되면 약국마다 조제료가 달라진다"며 “이는 실질적으로 저가구매가 가능한 문전약국이 동네약국보다 조제료가 저렴해지는 결과를 초래할 것"이라고 예측했다.

특히 “약국은 단 한 곳이라도 가격이 흐려지면 곧바로 인근약국들에 영향을 미쳐 그 악순환이 순식간에 확산되는 경향이 있다"며 “대형약국 또한 일반약 난매뿐만 아니라 조제난매에 나설 가능성이 높다"는 지적이다.

이에 따라 문전으로의 쏠림현상으로 동네약국의 생존이 위협받고 있는 상황에서 저가구매 인센티브제는 문전약국에만 유리한 정책이라며 “처방전도 문전으로 쏠리고 일반약 매출도 심각하게 감소하고 있는 마당에 그나마 조제료까지 문전약국이 저렴해지면 동네약국은 존립하기 어려울 것이라는 해석이다.

또 약국에서 구매한 각각의 의약품에 대한 실구입가의 가중평균가를 분기마다 보고해야 하는 업무는 문전약국에서는 큰 부담이 없을 지 모르지만 동네약국에게는 지나치게 과중한 부담이라는 지적이다. 공동구매를 하려면 약국간에 공통적으로 사용하는 약이 많아야 하고 그 사용량도 어느 정도 수준이 돼야 하는데 지금의 현실은 인근 약국 간에도 처방약의 구비가 다른 경우가 대부분으로 약사의 의지대로 소모할 수 있는 약이 아닌 이상 공동구매는 실효성이 없다는 평이다.

또한 약국가는 저가구매 인센티브제 시행을 앞두고 제약협회는 수장이 사퇴하는 등 홍역을 치르고 있고 제약회사마다 대책마련에 부심하고 있는데 이에 비해 약사회는 마치 남의 일인 듯 방관자적인 자세를 취하고 있다는 비평이다.

한편 국회 보건복지위원회는 4월 13일 시장형 실거래가제도 공청회를 열어 업계의 입장을 수렴할 계획이다. 또한 국회의 쌍벌제 제정도 긍정적으로 검토하는 분위기다.

 ■ 우려되는 입찰 의료기관의 유찰

2월 16일 시장형실거래가제도를 전격 발표하면서 금년 10월부터 입찰의료기관의 의약품도 약가인하에 포함한다는 복지부의 발표로 인해 금년도 첫시행한 대학병원들의 입찰이 전품목 유찰되는 사태가 벌어졌다.

2월 8일 서울대병원(2514종·연간 2000억 원), 9일 영남대의료원(1973종·연간 400억 원)에 이어 11일 충남대병원은 의약품 1326종(연간 300억 원)에 대한 입찰을 진행했으나 모두 유찰됐다.

 의료기관의 전품목 유찰사태가 벌어지자 복지부는 급기야 3월 12일 시장형 실거래가제도 시행 10월 1일 이전에 공급계약에 의한 의약품은 약가인하 대상에 제외한다고 공식 발표했다.

복지부 건강보험정책관(최영현)은 12일 공문을 통해 지난 2월에 발표한 시장형 실거래가제도와 관련하여 약가인하 적용 대상은 제도 시행 이후(10월 1일)을 기준으로 한다고 발표했다.

이로 인해 이번 입찰은 진행되고 있다. 그러나 10월 이후에 공급되는 입찰은 또 다시 유찰사태가 벌어질 것으로 예측되고 있다.

3. 공정위 카르텔 조사 착수

 ■제약협회-도매협회 종일 조사

공정거래위원회는 3월 15일 오전 업무시작과 함께 일부 상위 제약사를 비롯해 한국제약협회와 한국의약품도매협회를 방문, 국공립병원 입찰에 대한 담합여부 및 재판매가 유지 등을 조사했다.

양협회에는 공정위 카르텔조사국 카르텔조사과 직원 각 2명씩 나왔다.

제약협회는 오후 5시까지, 도매협회는 오후 6시까지 각종 회의자료를 비롯해 회원사들에게 보낸 공문과 총회자료 등을 뽑아 복사해 가는 한편 일부 주요 직원들의 컴퓨터까지 뒤진 것으로 알려졌다.

공정위의 이번 조사는 `시장형실거래가상환제’(저가구매인센티브) 시행을 앞두고 실시된 서울대병원 등 국공립병원 소요의약품 입찰이 잇따라 전품목 유찰사태를 빚자 공정거래위원회가 제약사들과 도매업체들의 담합여부 조사에 착수한 것이다.

업계 관계자들은 정부가 밀어붙이고 있는 `시장형 실거래가상환제’정책을 제약업계가 따라주지 않자 보복성으로 공정위를 내세운 것 아니냐는 의혹을 제기하고 있다.

특히 이날 공정위 조사를 받은 기업들이 `시장형’ 제도에 적극 대처하고 있는 제약협회 비상대책위원회 위원사들로 집중됐다는 것은 일종에 압박을 가하고자 하는 표적조사로 받아들이고 있다.

한 업계 관계자는 “공정위가 가져간 자료를 검토하는 과정에 나름의 시각으로 볼 때 담합으로 몰아갈 소지가 나올 수도 있다"고 우려했다.

“유찰사태 제약에 책임전가”… 표적조사 비난

공급업계는 “공정위의 이번 조사는 도저히 받아 들일 수가 없다. 정부가 예측하지 못한 유찰 사태를 왜 공급자에게 책임을 전가하려 하나? 게다가 제약협 비대위에 참석한 특정 제약사를 겨냥해 조사한 것은 더욱 납득할 수 없다"는 분위기다.

관련업계에 따르면 공정거래위원회가 같은 날 제약협회 및 동아제약 등 협회 비상대책위원회 제약사 8곳, 도매협회 등에 대한 일제 조사를 진행하면서 강한 불만이 제기되고 있는 것.

공정위 카르텔 조사과, 제조업감시과 직원들은 이날 하루동안 제약협회 및 도매협회, 8개 제약사 등에 대해 입찰담합 여부 등을 집중 조사했다.

공정위 직원들은 제약협회에 들러 최근 회의 자료를 조사한 것으로 알려졌으며, 관련 제약사들에게는 입찰 관련 서류 요구 및 향후 도매정책 및 입찰계획 등을 집중 조사한 것으로 파악됐다.

모 제약계 CEO는 “공정위가 유찰사태를 왜 제약사에 떠넘기려 하는지 분통이 터진다"며 “공정위가 오버를 해도 한참 오버하는 것 같다"고 말했다.

특히 이번 조사에는 비대위 멤버가 포함됐다는 점에서 괘씸죄가 적용됐다는 분석이다.

비상대책위원회는 동아, 유한, 한미, 녹십자, 대웅, 종근당 등 큰 기업 뿐 아니라 중견기업인 경동제약의 류덕희 회장이 위원장으로서 활동하고 있다.

또한 중소기업 규모인 일성신약의 윤석근 제약협 회장직무대행이 당연직으로 참여해 등 총 8곳으로 구성됐는데, 이번에 예외없이 조사를 받은 것으로 전해졌기 때문이다.

결국 업계는 저가구매제도 시행과 관련해 유찰사태 예측을 하지 못한 상황에서 제약사에 책임을 전가하려는 정부의 방침에 크게 반발하고 있어 결과가 주목된다. 

4.심평원의 이색적 분석

■시장형 실거래가제 도입 따른 재정 추계 분석 

병·의원, 약국 등이 시장형 실거래가상환제 도입으로 인해 현재보다 10% 저가로 의약품을 구매하면 총 7,090억원의 인센티브를 받는 것으로 추계됐다.

17일 건강보험심사평가원이 공개한 ‘보험약가 상환방식 연구' 보고서에서는 시장형 실거래가상환제도 도입에 따른 재정 추계 영향을 분석, 공개했다.

보고서에서는 2008년 약품비(10조1,299억원)를 기준으로 각각 10%, 7%, 5% 저가구매에 따른 재정 추계치를 대안으로 제시했다.

먼저 국공립입찰기관의 저가 구매사례를 반영해 최대한 저가구매가 이뤄졌을 경우를 10%로 가정했다.

이 경우 전체 요양기관은 7,090억원의 인센티브를 받는 것으로 나타났다.

또한 약국이 처방권이 없어 저가구매에 대한 영향을 덜 받을 것을 가정해 7%의 저가구매를 적용해 추계할 경우 인센티브는 4,963억원에 달했다.

가장 보수적으로 5%를 적용해 추계할 경우 3,545억원의 인센티브가 지급되는 것으로 나타났다. 이는 제도 변화 초기이므로 변화가 둔감할 경우와 요양기관이 반응을 하지 않는 경우로 가정한 결과라는 설명이다.

연구팀은 실제 일본의 경우 실거래가와 구매가의 차액율이 약 6-23%로 점차 감소하는 추세이며 약가인하율이 4.2-9.9%까지 감소한 것으로 보고되고 있다는 사례도 소개했다.

아울러 연구팀은 시장형 실거래가상환제도에서 환자측면의 혜택정도를 추계했다.

2007년 기준으로 총 약품비는 약 4조8,000억원으로 총 약제비 중 72.4%, 건당 약품비는 약1만5,724원이며 환자본인부담금은 4,340원이었다.

이를 바탕으로 요양기관이 저가구매를 해 5% 인하된 약가로 처방할 경우 평균 217원의 혜택을 보게 되며 이를 전체 환자에게 적용하면 약 900억원 정도이다.

10% 저가구매시 환자본인부담은 약 3,906원으로 약 434원의 혜택을 보게 되며 이를 전체 환자에게 적용하게 되면 1,800억원의 혜택이 돌아간다.

또 20% 저가구매시 환자본인부담은 약 3,472원으로 약 868원의 혜택을 보게 되며 이를 전체 환자에게 적용하게 되면 3,600억원이 된다.

 한편 심평원이 최근 곽정숙 의원에게 제출한 내부 검토문건(저가구매 인센티브제 액션플랜 방향)은 시장형 실거래가상환제 시행에 앞서 의약품 거래신고·공급내역 확인 및 소프트웨어·전산프로그램 개발 등에 6개월 이상 시간이 소요된다는 의견을 제시했었다.

5. 맺음말 (복지부의 입장)

 이번 시장형실거래가상환제도는 기존의 실거래가상환제도의 보완책으로 진행되고 있지만, 그 어느 때보다도 시행착오가 거듭될 것으로 보인다. 입법예고의 진행에서부터 앞으로 진행되어야 할 세부세칙, 전산망 인프라 등의 준비가 완비돼야 한다.

 또한 쌍벌제가 시행돼야 한다. 항상 리베이트 거래는 우월적 지위를 가진 계층의 소유다. 따라서 시장은 어떤 식으로든 변하게 마련인데, 리베이트 척결 그리고 실거래가상환을 위한 철저한 법 실행이 이 제도 성공의 열쇠가 될 것으로 보인다.