한국병원약사회(회장 정경주, 이하 병원약사회)는 최근 환자안전약물관리센터(센터장 윤정이, 이하 센터)에서 발행한 소식지 제3호를 회원들에게 배포했다.

병원약사회는 증가하고 있는 의약품 관련 환자안전사고 예방을 위해 지난 2023년 센터를 설립했다. 

센터에서는 대외적인 환자안전 관련 정책의 대응과 유관기관과 협력을 통해 환자안전활동을 강화하고, 의약품 오류 예방을 위해 제약회사와의 소통 채널 역할을 수행해 오고 있다. 

또한 작년부터 센터 홈페이지(https://safe.kshp.or.kr)를 오픈, 소식지 발간, 그리고 항생제 Speak Up 캠페인 포스터를 제작하여 회원 병원에 배포하는 등 전담인력배치 및 환자안전활동 수행이 어려운 중소·요양병원을 비롯하여 전체 회원병원들의 환자안전사고 정보공유 및 홍보, 예방활동에 앞장서고 있다.

센터 홈페이지의 주요 메뉴인 ‘환자안전사고 보고프로그램’은 각 병원에서 발생한 사고와 관련하여 발생단계와 처방구분, 사고내용 및 원인, 개선방안 등을 제출하면 월별 보고건수와 발생단계, 사고유형의 동향을 확인할 수 있는 프로그램이다. 

이번 소식지 3호는 지난 3월부터 8월까지 6개월간의 보고 데이터를 취합하여 발간되었다.

소식지 제3호에 따르면, 환자안전사고 보고 중 절반 이상이 조제 단계에서 발생하였다(58.6%). 사고유형별 오류 빈도를 살펴보면 조제시 약품명 오류(25%), 처방입력시 용법용량 오류(21.4%), 투약 및 기타에서는 누락오류(39.2%)가 제일 높은 것으로 나타났다. 

조치내용으로는 재조제(50%), 처방중재(36.1%), 교육(9.3%), 주치의 보고 및 약품명 변경 등(4.6%) 순으로 나타났다. 

한편 ‘지참약 확인 주의 경보’ 코너에서는 2025년 상반기 환자안전사고 보고 결과 드러난 총 15건의 지참약 관련 오류 사례를 담았다. 

주로 지참약을 확인하고 입원처방으로 입력 과정에서 처방 불일치 오류가 발생했으며, 주요 오류 유형은 용량 불일치, 복합제에서 단일제로 전환시 불일치 등으로 나타났다. 

이에 권고사항으로 ▲지참약 유무 확인 및 회수 ▲의약품 식별 ▲지참약 처방 원칙에 따른 처방 및 보관 ▲약사의 약물조정 등을 제시했다. 

이어 조선대학교병원과 서울대학교병원의 지참약 처방입력 오류 예방을 위한 병원 업무 사례도 실었다.

윤정이 센터장은 “센터에서 발간되는 소식지를 통해 환자안전사고의 예방과 재발 방지에 도움이 될 수 있기를 바란다”며 “또한 센터에서는 주사 마약류 포장개선, 의약품 포장개선을 비롯하여 현재 추진중인 수액/TPN(고영양수액) 유효기한 표기 개선 등 회원병원의 공통적인 개선사항을 제약회사에 요구하여 개선해나가고 있다”고 덧붙였다.