보험약가산정 제도에 대한 소고

Ⅰ약가산정제도의 변천과정

1. 고시가제도 때 보험약가에는 도매마진율이 포함되어 있었다.

■ 1977년 6. 8. 보험약가제도 고시 시작  [제1차 변경]

◇ 보험약 등재 업소수 132개

◇ 약가 산정기준 :

▷당시 보건사회부는 1977년 7월 1일부터 적용될 의료보험 약가기준을 원가수준에서 결정한다는 원칙으로, 주요 의약품생산업소에 대하여 세무보고 자료 및 판매 근거 자료에 의하여 직접 원가조사를 하고, 나머지 업소에 대해서는 조사표 및 근거자료를 제출하게 하여 원가조사를 하였다.[직권실사제]

▷ 이때 조사된 도매거래 가격에 도매마진율 12.0%를 가산하여 보험약가를 책정. 고시했다. 이 도매마진율 12.0%는 도매업소를 표본조사한 결과, 당시 마진율이 10.4%였고, 그 중 2.8%가 이익(순이익)률이었기 때문에 2.8%의 도매업소 이익률로서는 도매업소의 정상 운영이 불가능하다고 보고, 국세청 인정 소득표준율(이익률) 6%와 2.8%의 중간치인 4.4%를 이익률로 보고 인정하여 결정됨

 수식으로 나타내면,

 보험약가 =(실사된)도매가격 ×{1+0.014+(0.06-0.028)/2} 이다.

■ 1981년 1월 보험약가제도 직권실사제에서 “신고제”로 변경  [제2차 변경]

◇ 신고제로 바꾼 배경 : 공무원들이 직접 조사하여 산출한 공장도 출하가격(도매거래가격)이 제약회사가 스스로 신고한 공장도 출하가격과 대차가 없었기 때문에 “직권실사제”를 포기하고 “신고제”로 바꿈.   

◇ 신고제란? : 제조업자가 한국제약협회를 경유하여 신고한 공장도 출하가격(도매거래가)을 보험약가 산정의 기준으로 삼은 것을 말한다.

▷공장도 출하가격은 저가품의 경우는 12.3%를 도매마진율을, 고가품(500원 이상의 정제, 캡슐, 5.000원 이상의 주사제)의 경우는 8.0%의 도매마진율 가산하여 보험약가를 책정. 고시했다. 또한 마약의 경우 27.6%의 도매마진율을 가산하여 보험약가를 책정. 고시했다.

■ 1985년 1월 유통거래폭 대폭 하향 조정[제3차 변경]

◇ 유통 거래폭을 대폭 하향조정했다. 즉, 제약사 출하가와 실제 도매거래액의 최저가가 5%의 차이가 있음을 감안하여

▷저가품의 경우 유통거래폭을 12.3%에서 5.15%(-7.15%) 하향 조정

▷고가품의 경우 유통거래폭을  8.0%에서 3.43%(-4.57%)  하향 조정

▷마약의 경우    유통거래폭을 27.6%  그대로 유지.

■ 1990년 1월 19일 유통거래폭 일부 조정[제4차 변경]

◇ 보험의약품을 일시에 대량으로 거래하는 경우(일시에 500만원 이상 거래)에는 유통거래폭을 5%로 확대했다. 

▷ 그 이유는 비정상 거래형태, 유통질서문란, 단가계약 등 대량물량 거래 등을 거래가준가격(신고가)의 준수가 사실상 곤란하고, 유통관행을 어느 정도 수용하여 거래조건에 따른 자율경쟁의 폭을 넓혀주면, 덤핑, 등 거래질서 문란행위가 억제되어 의약품 거래질서 확립하는데 기여할 것이라 평가했다.

▷ 보험의약품 원활한 수급과 과당경쟁에 의한 보험약가 하락의 악순환을 예방할 수 있다고 평가했다.

■ 1999년 11월 15일 실거래가상환제도 시행 [고시가제 폐지] [제5차 변경]

◇ 실거래가상환 의료보험 약가제도 시행

◇ 보건복지부 보험약가 30.7% 인하

Ⅱ감사원 감사 자료에 나타난 도매마진율

■혁신적신약 출하가에 도매마진 고가 8.69%, 저가 10.41%가 포함되어 있음에도 불구하고 도매업은 실제로 출하가에 보장되어 있는 도매마진을 못 받고 있는 현실이다

감사원 자료에 보험의약품 출하가에는 도매유통마진이 고가의 경우 8.69%, 저가의 경우 10.41%로 포함되어 있는 것으로 나타났다.

한국은 약가결정을 혁신적 신약인 경우 “A7조정평균가”로 결정하고 있는데, 약가상한금액에는 A7의 공장도 출하가격(중간마진 및 세금을 제외한 금액)을 평균한 금액에 부가가치세와 유통거래폭(유통마진)을 가산하여 약제 상한금액을 산정하고 있다.

예를 들어 프랑스의 경우 공장도출하가격에 도매마진이 10.3%, 약국마진(26.1%), 부가가치세(2.1%)를 포함한 가격이다.

독일의 경우는 도매마진이(15% 이하), 약국마진(도매가격의 3%에 포장당 8.1%) 부가가치세(16%)가 포함되어 있는 것으로 나타났다.

한편, 우리나라는 실거래가상환제에 따라 약가에 약국마진이 없는 상태이다.

이렇게 도매마진이 보험약가에 포함되어 있는데, 도매업계는 산정된 도매마진을 제대로 못 받고 있는 상황이다.

  [참고사항]

   ◆ A7 조정평균가산식

       A7 조정평균가란 : [A7약가책자금액×65%(일본82%)]×환율+부가가치세+유통거래폭(고가 8.69%, 저가 10.41%)

   ▶A7국가 : 일본, 프랑스, 독일, 이탈리아, 스위스, 영국, 미국

■감사원, “약값 A7보다 약가 높다!”

감사원은 우리나라 약값이 A7보다 약가가 높다고 밝혔다.

이같은 결과는 감사원이 지난 2007년 11월 중 “약가책정 및 약가재평가 체계”를 감사한 결과이다.

특히 감사원은 제약사가 높은 약가에 따른 이익의 일부를 요양기관에 리베이트(매출액의 20%)로 제공하고 있는 불합리한 문제를 시정하지 못했다고 지적했다. 제네릭의약품의 경우 체감산정 방식에 따라 먼저 등재하는 제네릭은 약효 등에 아무런 차이가 없음에도 불구하고 후순위 제네릭보다 항구적으로 높은 가격을 인정받게 되어 불합리하다고 했다.

감사원은 실거래가상환제가 보험재정안정화 기여에 매우 미흡한 것으로 문제시하면서, 저가구매 유인 등 제도설계가 부적절하다고 지적했다. 또 제도운영에 대한 사후관리가 부적정하며, 실거래가 조사대상에서 제약사와 도매사 등이 제외됐다고 밝혔다.

Ⅲ일본 내 외자제약사 도매마진 현상

일본 내 외자제약사의 도매마진이 최고 11.17%, 평균도매마진 7.31%로 나타났다.

都協新聞이 일본의약품도매업연합회에 의뢰하여 일본 내 외자제약사의 도매마진에 대한 답변으로 회사별 도매마진은 정확하지 않지만, 일본도매업연합회 경영관리위원회에서 조사한 결과 “중외제약, 만유제약, 사노피아벤티스, 아스트라제네카, 올가논, 바이엘, 노바티스, 쉐링, 화이자, 에보트, BMS, 쉐링프라우, GSK, 박스터, 노보노디스크, 얀센, 릴리, 베링거, 유씨비, ZLB베어링 등 외자계 메이커 평균매상 총이익률이 7.31%로 밝혔다.

한편, 일본 내 외자제약사의 최고 도매마진은 11.17%로 밝혀졌다.

Ⅳ 우리나라 현행 약가기준

우리나라 약가산정은 ◇신의료기술등의 결정 및 조정기준, ◇치료재료 상환금액의 산정기준, ◇약제 상환금액의 산정 및 조정기준, ◇재평가 대상 약제 상한금액 조정기준, ◇퇴장방지의약품관리 및 상한금액 조정기준, ◇약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준 개정등으로 되어 있다.

특히 ■ 국내 제조품목 원가산정방식 및 적용기준에 의하면 총원가계(제조원가계(원료비+재료비+노무비+(외주가공비)+경비의 합계액)+판매비 및 일반관리비+영업외손익의 합계액 + 가가치세 +유통거래폭을 합산한 금액으로 적용하고 있다.

08년 보건복지가족부가 발행한 약제급여목록 및 급여상한금액표(P49국내 제조품목 원가산정방식 및 적용기준)에 따르면 약가산정에 포함되는 유통거래폭을 ■1985년 1월 유통거래폭 대폭 하향 조정[제3차 변경] 기준에 준하고 있는 것으로 나타났다.  즉 유통거래폭을    ▷저가품의 경우 5.15% ▷고가품의 경우 3.43%로 되어 있다.

Ⅴ결론(맺음말)

이와 같이 최초로 보험약가 산정할 때는 출하가에 반드시 『※도매마진율』이라고 명시하여 12.3%로 규정되어 있었다. 나아가 지난해 말 감사원에서 발표한 「국민건강보험 약제비 관리실태」감사 결과에 의하면, 국내 혁신신약의 약가산정시 출하가에 유통마진이 고가 8.69%, 저가 10.41% 있다고 명시되어 있다.

단, 현재 유통거래폭이라는 개념으로 변화되어 도매마진개념을 정립할 수 없다는 의견도 있지만, 분명히 출하가에는 도매마진이 포함되어 있는 것이 사실이며, 외국의 사례 또한 포함되어 있는 것으로 전자에 제시됐다. [프랑스의 경우 공장도출하가격에 도매마진이 10.3%, 약국마진(26.1%), 부가가치세(2.1%) ▷독일의 경우는 도매마진이(15% 이하), 약국마진(도매가격의 3%에 포장당 8.1유로), 부가가치세(16%)를 포함하고 있다. 단 우리나라는 실거래가상환제에 따라 약가에 약국마진이 없다]

따라서 초기에 약가산정에 도매마진율이 포함된 것이며, 의약품 출하가에는 반드시 도매마진이 포함된 것으로 확인됐다. 그런데 포함되어 있는 도매마진을 도매유통업계가 어느 정도 받고 있는지? 생산자가 도매마진까지 가로채가고 있지는 않는지? 재삼 확인해야 할 것으로 조심스런 제안해 보고자 한다.